Fertilitätsprotektion

Einführung

Vielleicht hat Ihnen Ihr behandelnder Arzt vor kurzem erst die Diagnose einer bösartigen Erkrankung mitgeteilt und es stürmen viele Fragen und Ängste auf Sie ein. Diese Information kann und will das ärztliche Gespräch nicht ersetzen, sie soll Ihnen als Betroffene/r eine Hilfe in der Auseinandersetzung mit dem Thema „Fruchtbarkeit nach der Überwindung der Erkrankung“  sein.

Für viele ehemalige Krebspatienten ist es ein besonders wichtiges und sensibles Thema, Eltern werden zu können. Gestärkt durch ihre besonderen Erfahrungen besteht vielfach ein großer Wunsch, Kinder zu bekommen. Daher ist es sinnvoll, für jeden Betroffenen schon vor der Krebsbehandlung Zeit und Raum für Beratungen zu diesem Thema zur Verfügung zu stellen. Auch wenn die im Folgenden aufgezeigten Möglichkeiten längst nicht von jedem Betroffenen gewünscht sind, so ist doch die Beratung eine notwendige Voraussetzung auf dem Weg der Entscheidungsfindung.

Grundsätzlich ist es so, dass nur bei bestimmten Chemotherapeutika und erst ab einer höheren Mindestdosis eine dauerhafte Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit zu erwarten ist. Auch eine Bestrahlung hat nicht zwangsläufig eine Unfruchtbarkeit zur Folge. Diese Information wendet sich an die Frauen, die aufgrund der Auswahl der Chemotherapeutika oder der Kombination aus Medikamenten und Bestrahlung und/oder Operation ein hohes Risiko für eine Beeinträchtigung ihrer Fruchtbarkeit haben. Wir möchten Ihnen darstellen, was heute unternommen  werden kann, um dieser potenziellen Nebenwirkung der Krebsbehandlung etwas entgegenzuhalten.

Detailliertere Informationen finden Sie auf der Homepage von FertiPROTEKT, einem Zusammenschluss mehrerer deutscher Zentren (auch dem CERF), die sich für den Erhalt der Fruchtbarkeit einsetzen.

Fruchtbarkeit der Frau

Anders als bei Männern, die eine kontinuierliche Spermienproduktion über die gesamte Lebensspanne haben, besitzen Frauen von Geburt an nur einen bestimmten Vorrat an Eizellen, über den hinaus wahrscheinlich keine weiteren Eizellen produziert werden können. Im Eierstockgewebe befindet sich ein „Pool“ von mehreren 100 Tausend  winzig kleinen Eizellen, die sich nicht vermehren können, sondern aus denen sich monatlich zur Zyklusmitte ein befruchtungsfähiges Ei entwickelt.

Der natürliche Vorgang der Eizellreifung, der  von der Pubertät bis zu den Wechseljahren in jedem Menstruationszyklus ein reifes Ei hervorbringt, verbraucht pro Monat ca. 500-1000 Eizellen. Aus diesen Gegebenheiten kann abgeleitet werden, dass Frauen durchschnittlich mit 51 Jahren ihren Vorrat an Eizellen verbraucht haben und dann die Menopause (letzte Menstruation) eintritt. Jede äußere Einwirkung, die den Verlust von Eizellen beschleunigt, ( z. B. Rauchen, Bestrahlung, Chemotherapie) hat zur Folge, dass die Dauer der fruchtbaren Lebensphase abnimmt und die Wechseljahre vorzeitiger als erwartet eintreten.

Was versteht man unter einer keimzellschädigenden Behandlung?

Chemotherapeutika (Zytostatika) und Bestrahlung (Radiatio), die notwendig sind, um Krebserkrankungen zu behandeln, vernichten leider nicht nur Krebszellen, sondern je nach Medikament und notwendiger Dosierung auch Keimzellen, also Ei- und Samenzellen. Gelegentlich werden auch nicht-bösartige, rheumatologische oder autoimmunologische Erkrankungen mit Zytostatika behandelt; dies aber zumeist über einen längeren Zeitraum und in einer niedrigen Dosis.

Was sind die Risiken dieser Behandlung im Hinblick auf die Fruchtbarkeit und die   Geschlechtshormonproduktion?

Das Keimzellgewebe im Eierstock und Hoden produziert neben den Ei- bzw. Samenzellen auch die Geschlechtshormone. Durch innere und äußere Einflüsse kann es zu einem vorzeitigen Verlust von keimzelltragendem Gewebe kommen, was eine  Sterilität zur Folge hat.
Bei Frauen macht sich eine Erschöpfung der Eierstockfunktion durch das Ausbleiben der Menstruation  als Folge der nicht mehr möglichen Eizellreifung bemerkbar. Zusätzlich entsteht ein Mangel an Sexualhormonen (Östradiol und Progesteron), der sich durch wechseljahrsähnliche Beschwerden (Hitzewallungen etc.) bemerkbar macht. Diese sind durch eine Hormonersatztherapie in der Regel gut behandelbar (siehe auch „Klimakterium“).

Toxische (zellschädigende) Effekte von Chemotherapeutika

Bestimmte Chemotherapeutika können einen toxischen Effekt auf  Keimzellen haben. Die Zahl der Eizellen, die unter dieser Behandlung verloren gehen, hängt von vielen Faktoren ab: Je höher die Dosis des Medikamentes und je älter die Frau zum Zeitpunkt der Therapie ist, um so wahrscheinlicher ist es, dass so viele Eizellen verloren gehen werden, dass die Fruchtbarkeit abnimmt, bzw. eine vorübergehende oder permanente Unfurchtbarkeit die Folge sein wird.

Da Frauen ihren „Eizellpool“ (s. o.) nicht regenerieren können, nimmt mit der toxischen Wirkung der Krebsbehandlung auch die Eizellereserve ab. Wenn  über einen längeren Zeitraum die Menstruation ausbleibt, so ist eine vorzeitige Erschöpfung der Eierstockfunktion (Ovarialinsuffizienz) eingetreten.

Beispiele von Krankheiten, deren Behandlung mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten einer bleibenden Unfruchtbarkeit einhergeht

  • Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphome
  • Brustkrebs
  • Knochenmarktransplantationen, z. B. wg. Leukämien 
  • Krebserkrankungen des Magen-Darmtraktes
  • Knochenkrebs (Ewingsarkom)
  • Eierstockkrebs
  • Gutartige autoimmunologische Erkrankungen, die eine niedrigdosierte Chemotherapie über einen langen Zeitraum erforderlich machen. (z. B. Lupus erythematodes)

Bestrahlung

Die Strahlenempfindlichkeit von Eierstock und Hodengewebe ist sehr unterschiedlich und zudem abhängig vom Lebensalter des/der Betroffenen. Die Strahlendosis wird in Gray angegeben. Bestrahlungen können in Form von Einzelbestrahlung oder in mehreren Teilbestrahlungen bis zum Erreichen der angestrebten Zieldosis  (fraktionierte Bestrahlung) vorgenommen werden. Eine Schädigung von Ovar und Hoden kann nicht nur bei einer direkten Bestrahlung erfolgen, sondern aufgrund der Streuung der Strahlung auch bei einer Bestrahlung anderer Organe im Bereich des Bauches oder des Beckens.

Bei Frauen ist das Lebensalter zum Zeitpunkt der Bestrahlung sehr bedeutsam, um das Risiko einer nachfolgenden Unfruchtbarkeit abzuschätzen. Die Bestrahlung des Eierstocks eines Mädchens vor der Pubertät ist wesentlich weniger kritisch als die einer Frau kurz vor den Wechseljahren, denn die verbleibende Eizellreserve einer 45-jährigen Frau ist viel geringer als die eines Kindes vor der Pubertät. Bei einer Bestrahlung von 2 Gy werden 50 % des funktionellen Gewebes geschädigt. Generell kann man sagen, dass unabhängig vom Lebensalter eine  Bestrahlung des Eierstocks mit einer Strahlendosis von 10 Gy und mehr bei den meisten Frauen zu einem Verlust der Eierstockfunktion führt. Die Folge ist dann eine dauerhafte Sterilität, welche dann auch mit einem behandlungsbedürftigen Hormonmangel einhergeht.  
Nach Bestrahlung des kleinen Beckens kann es des Weiteren zu einer Beeinträchtigung der Eileiterfunktion kommen. Da der Eileiter der Ort der Befruchtung ist, kann dies zur Unfruchtbarkeit führen. Dieser Zustand kann seit 1978, der ersten erfolgreichen Anwendung der künstlichen Befruchtung (IVF) beim Menschen, sehr gut überwunden werden.

Zusätzlich kann eine hochdosierte Bestrahlung des kleinen Beckens in manchen Fällen auch zu einer irreversibeln (nicht rückgängig zu machenden) Schädigung der Gebärmutterschleimhaut führen, weil sich deren Zellen auch häufig teilen (in jedem Zyklus baut sich eine neue Schicht auf).

Behandlungsmöglichkeiten bei der Frau

1. Kryokonservierung von Eizellen

Mit der Etablierung der künstlichen Befruchtung (In-vitro-Fertilisation, IVF) wurde das Einfrieren von befruchteten Eizellen möglich. Befruchtete Eizellen (Zygoten) überleben das Einfrieren und Auftauen mit einer ca. 80 %igen Chance. Die Wahrscheinlichkeit, mit dieser Methode zu einer Schwangerschaft zu gelangen, liegt kumulativ, d. h. nach mehrfachen Embryotransfers, bei ca. 40 %.

Die IVF hat allerdings bestimmte Einschränkungen:

  • In manchen Situationen können Krebspatientinnen nicht mit der Chemotherapie warten, bis ein IVF-Zyklus durchgeführt wurde, denn diese Behandlung dauert ca. 2-3 Wochen.
  • Um Eizellen künstlich zu befruchten, ist es erforderlich, dass die Frau zum Zeitpunkt der Behandlung bereits einen festen Partner hat, was besonders bei Mädchen und jungen Frauen nicht immer der Fall ist.

Für Mädchen nach der Pubertät und Frauen, die nicht in einer festen Partnerschaft leben, besteht die Möglichkeit, unbefruchtete Eizellen vor einer geplanten Chemotherapie einzufrieren. Wie beim Einfrieren befruchteter Eizellen ist eine hormonelle Vorbehandlung von ca. 2 Wochen und eine operative Eizellentnahme erforderlich. Man kann damit rechnen, bis zu 10-20 Eizellen zu gewinnen. Nach dem Einfrieren und Lagerung in Flüssigstickstoff stehen diese später, wenn ein Partner gefunden wurde, für eine künstliche Befruchtung (IVF) zur Verfügung. Unbefruchtete Eizellen überleben das Eingefrieren und Auftauen dank moderner Einfriermethoden fast so gut wie befruchtete Eizellen. Wenn die überlebenden Eizellen einer künstlichen Befruchtung zugeführt werden, so kann man damit rechnen, dass ca. die Hälfte dieser Eizellen befruchtet werden. Ablauf siehe IVF. Kosten für die Abrechnung ca. 3500 €, darin enthalten sind:

  • Medikamente für die Hormonbehandlung
  • Ärztliche Kontrolle der Therapie
  • Entnahme der Eizellen aus dem Eierstock (durch die Scheide)
  • Kryokonservierung der Eizellen.

Wenn die Eizellen gleich befruchtet werden, sind die Kosten bis zu ca. 1500 € höher.

2. Medikamente

Gonadotropin-releasing-Hormone (GnRH-Agonisten) können für die Dauer einer Chemotherapie verabreicht werden. Es handelt sich um sog. Depot-Präparate, die einmal monatlich gespritzt werden. Durch dieses Medikament wird der Körper hormonell in einen vorpubertären Zustand versetzt. Theoretisch sind in diesem Zustand die Eizellen, die sich noch in einem unreifen Zustand befinden, gegenüber den schädlichen Wirkungen der Chemotherapie geschützt. Praktisch konnte erst im Rahmen einer Studie überzeugend der Nachweis gebracht werden, dass eine hormonelle Blockade der Eierstockfunktion während der Chemotherapie das Überleben von Eizellen verbessern kann. Kleinere Untersuchungen konnten diesen Trend bestätigen, andere Studien wiesen den positiven Effekt allerdings nicht nach. Die Verabreichung von sog. Gonadotropin-releasing-Hormonen zum Schutz des Eierstocks hat den Vorteil für die Frau, risikoarm zu sein und die Wirksamkeit der Chemotherapie bei fast allen Erkrankungen nicht zu beeinflussen. Daher  spricht in manchen Situationen, gerade bei jungen Frauen, mehr für eine Verabreichung des Medikamentes als dagegen, obwohl die Wirksamkeit nicht eindeutig nachgewiesen ist.

3. Kryokonservierung von Ovargewebe

Die Kryokonservierung von Eierstockgewebe mit dem Ziel, eine Fruchtbarkeitsreserve anzulegen, ist eine Technik zur Aufbewahrung von noch unreifen Eizellen im natürlichen Gewebeverbund. Diese Methode (Bauchspiegelung, operative Entnahme von Eierstockgewebe)  kann nach ausführlicher Beratung und sorgfältiger Indikationsstellung eingesetzt werden.

Die Entnahme des Gewebes ist eine etablierte Methode, die an entsprechenden Einrichtungen vorgenommen werden kann (z. B. an den Universitätsfrauenkliniken Freiburg/Heidelberg/Tübingen). Ziel dieser Technik ist die Rückverpflanzung (Transplantation) des Eierstockgewebes bei einem Funktionsverlust der Eierstöcke. Das transplantierte Gewebe soll wieder anwachsen und somit -  wenigstens für eine gewisse Zeit - die weiblichen Sexualhormone und Eizellen produzieren.

Die Rückverpflanzung des Eierstockgewebes ist jedoch noch als experimentell einzustufen, wenngleich sich zunehmend Erfolge abzeichnen und auch schon die ersten Kinder nach einer Transplantation geboren wurden. Wenn sich nach eingehender Beratung mit dem Onkologen und dem Arzt für Reproduktionsmedizin eine Frau heute dazu entscheidet, Eierstockgewebe operativ zu entnehmen und einzufrieren, so ist dies ohne große Schwierigkeiten, in der Regel im Rahmen eines ambulanten Eingriffs möglich. Es muss der Patientin aber klar sein, dass noch keine genaue Aussage hinsichtlich der Erfolgswahrscheinlichkeit dieser Technik möglich ist.

Technik  und Risiken

Der Vorgang beginnt mit der operativen Entnahme von Eierstockgewebe durch eine Bauchspiegelung. Der Operateur entnimmt in der Regel den halben Eierstock. Die dünnen Gewebestücke werden  nach Zugabe von Kryoprotektiva  (Frostschutzmitteln) bei minus 196°C tiefgefroren. Die Lagerung dieser Gewebestückchen in Flüssigstickstoff ist über viele Jahre möglich. Falls nach abgeschlossener Krebsbehandlung die eigene Eierstockfunktion nicht ausreicht, um auf natürlichem Weg oder mit Methoden der Reproduktionsmedizin ein Kind zu zeugen, kann das Gewebe per Bauchspiegelung – in der Regel in den Bereich des Eierstocks – eingepflanzt werden.

Diese Technik scheint am ehesten bei jungen Frauen sinnvoll zu sein, da zum einen im Eierstockgewebe junger Frauen die Dichte an Eizellen sehr groß und somit die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Transplantation höher ist und zum anderen junge Frauen bis zur Transplantation des Gewebes noch viele Jahre Zeit haben und somit von den sich derzeit schnell entwickelnden Erfahrungen mit dieser Technik profitieren können.

Es ist bekannt, dass der Verlust eines Eierstockes vor dem 30. Lebensjahr das Eintreten der Menopause um einige Jahre beschleunigen kann. Die betroffenen Frauen hätten dann ggf. operationsbedingt vor dem 51. Lebensjahr ihre letzte Regelblutung. Die Entfernung eines Ovars nach dem 30. Lebensjahr scheint einen weniger großen  Effekt auf den Beginn der Wechseljahre zu haben.

Die meisten bösartigen Erkrankungen streuen nicht in den Eierstock (Metastasen). Wenn jedoch zum Zeitpunkt des Einfrierens Krebszellen in dem kryokonservierten Gewebe vorhanden waren, so ist nicht auszuschließen, dass auch diese die Prozedur überleben und mit dem gesunden Eierstockgewebe nach dem späteren Auftauen ebenfalls transplantiert werden. Sie sollten Ihren Onkologen nach der Wahrscheinlichkeit für das Vorkommen von metastatischen Krebszellen im Eierstock fragen. Normalerweise wird bei der Gewebeentnahme auch eine Probe  durch einen Pathologen begutachtet, um zu sehen, ob der Eierstock frei von sichtbaren bösartigen Veränderungen ist. Allerdings gibt eine Untersuchung dieser einzelnen Probe keine 100 %ige Sicherheit dafür, dass das übrige Eierstockgewebe frei von Krebszellen ist, so dass das Einfrieren nur bei Erkrankungen sinnvoll ist, bei denen die Wahrscheinlichkeit von Krebszellen im Eierstockgewebe sehr unwahrscheinlich ist.

4. Schutz bei Bestrahlung

Das Ziel von modernen Bestrahlungstechniken ist es, die Zieldosis auf den Tumor zu begrenzen und das umgebende Gewebe zu schonen. Fast immer ist dies durch radiotherapeutische Schutzmaßnahmen möglich.

In ausgewählten Fällen, in denen durch eine  Bestrahlung mit großer Wahrscheinlichkeit mit einem kompletten Funktionsverlust der Eierstöcke gerechnet werden muss, können die Eierstöcke operativ aus dem Bestrahlungsfeld verlegt werden (Ovariopexie, Transposition der Ovarien), allerdings ist diese Möglichkeit bei zusätzlicher Chemotherapie nicht wirksam. Als Risiken sind neben den allgemeinen Operationsrisiken der operationsbedingte Funktionsverlust der Eierstöcke sowie die Ausbildung von Eierstockzysten bei ca. 25 % der Patientinnen zu nennen. Des Weiteren muss derzeit in der Regel noch der Eileiter für eine Verlegung der Eierstöcke durchtrennt werden, so dass bei einer Verlegung beider Eierstöcke eine Schwangerschaft ggf. nur im Rahmen einer künstlichen Befruchtung möglich wäre.

Fruchtbarkeitsreserve

Möglichkeiten beim Mann

Eierstöcke: Check zur Funktionsreserve

Die Funktion des Eierstocks besteht vor al